姓　名

性　别

民　族

照

片

籍　贯

政治

面貌

健康

水平

出生日期

身份证号

文化程度

专　业

联系方式

电　话

电子邮箱

常住地址

（邮编）

何时取得国家心理咨询师职业资格证书

级别（　　　）　时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月

是否具有团体辅导经验、团体咨询经验

团体辅导：（　　）年　　团体咨询：（   ）年

其它　　　　　　　　　　　　　

是否具有授课

教学经验　

授课教学经验：（　　）年 

高校或中学心理咨询师：（   ）年

高校或中学心理辅导授课教师：（   ）年

其它　　　　　　　　　　　　　

教育培训经历

工作经历

自我推荐

（字数限制100－500字）

请根据本人真实情况填写后，寄往邮箱： bj_psychcn@126.com

报名截止日期： 2008年2月29日      咨询电话： 010-84280700-325  郎老师